Entrevista

Rafael Bengoa: «Hem comès un error clínic i humà amb els nostres avis»

L'exconseller de Salut del País Basc i assessor d'Obama demana transformar el sistema sanitari per atendre millor pacients crònics i afrontar epidèmies: "No ens ajudarà posar més diners al model actual"

per Joan Serra Carné , 19 d'abril de 2020 a les 08:55 |
Rafael Bengoa, en una imatge d'arxiu. | Nagore Iraola / Europa Press
Aquesta informació es va publicar originalment el 19 d'abril de 2020 i, per tant, la informació que hi apareix fa referència a la data especificada.
Rafael Bengoa (Caracas, Veneçuela, 1951) és una de les veus més autoritzades de l'Estat per avaluar polítiques públiques de salut. Acumula experiència com a directiu de l'Organització Mundial de la Salut (OMS) -seguint la trajectòria del seu pare-, va exercir com a conseller de Salut del País Basc i també va assessorar l'administració de Barack Obama quan es va posar en marxa una profunda reforma del sistema sanitari, l'anomenat Obamacare. En l'actualitat, treballa com a consultor de diversos països.

En aquesta conversa amb NacióDigital des del seu domicili d'Algorta (Biscaia), Bengoa proposa accions per controlar l'epidèmia en els propers mesos -com l'actuació de l'atenció primària i els professionals de salut públic per fer tests massius a escala local-, demana un any de fair play als dirigents polítics per sortir de la crisi sanitària i una avaluació independent de les decisions preses fins ara. I recalca una acció indispensable: transformar el sistema sanitari per atendre millor els pacients crònics i entomar més preparats els nous virus que arribin. Serem més eficients i no farem patir tant els nostres avis, assegura.


- Ens preguntem si a Europa s'ha reaccionat amb rapidesa a la pandèmia. Vam infravalorar el virus quan a la Xina ja el combatien?

- Hem infravalorat tots els brots, epidèmies i pandèmies anteriors. Si observem què ha passat les últimes tres dècades, la tendència és aquesta: som els virus i anem a per vosaltres. És el que ens ha dit virus com MERS, SARS, Ebola o poliomielitis. És evident que ens veuen com un caldo de cultiu interessant i, des que ens hem globalitzat, hem obert un canal d'infecciositat genial per als virus. Abans això no passava, perquè l'expansió es limitava a un poble de la Xina i, com que el virus no trobava més hostes, s'autolimitava.


- Ens haurem d'acostumar, doncs, a situacions com les que estem vivint?

- La gran lliçó és estar millor preparats. Hauríem d'haver estat millor preparats, i part de la millor preparació té a veure amb actuar quan arriben els primers senyals. Ens sembla que la Xina, Singapur o Hong Kong estan molt lluny. La llunyania ens ha fet pensar que no era tan necessari posar-nos en guàrdia. Òbviament, això ha endarrerit la nostra capacitat d'intervenció sobre el terreny. Si ho aprenem, com que hi haurà una segona o tercera onada d'aquest mateix virus en els pròxims mesos, més manejables, ens assegurarem que no ens agafa per sorpresa. Necessitem organitzar una infraestructura de detecció local ràpida, sobretot a l'atenció primària i amb l'ajuda del personal de salut pública, per detectar un brot concret i assegurar-nos que no es dissemina com el que ens ha passat ara.


- A banda de les responsabilitats que va assumir a l'Organització Mundial de la Salut (OMS), vostè va ser conseller de Salut al País Basc. Què faria a partir d'ara?

- Òbviament, cal seguir amb la gestió de la crisi, tant l'epidemiològica com la clínica, per bé que la gestió clínica és gairebé el final del procés. La comunitat, quan arriba a l'hospital, ja està infectada, fet que t'obliga a mantenir el control social. De moment, hem viscut l'aïllament i, probablement, a principis de maig es podrà fer un desconfinament intermitent en el qual es permetrà tornar a la feina, però prenent mesures de precaució, com l'ús de mascaretes i el respecte a les distàncies de seguretat.

"Hem d'aplicar un model en el qual hi ha una infraestructura local que fa molts tests, que detecta ràpidament malalts, els confina i s'aïlla localment l'epidèmia"

Però a aquest procés de desconfinament cal afegir-hi una altra cosa que, de moment, no s'ha planificat amb la força suficient: la dotació d'una infraestructura local poderosa, des de pobles fins a barris de Barcelona, en la qual treballin connectats l'atenció primària i els recursos de salut pública per detectar els brots locals i contenir-los. Ara mateix atenció primària i salut pública no estan juntes en el sistema. Això ho han fet molt bé a l'Orient, no precisament a la Xina, però sí a Singapur i altres països. Hem d'aplicar aquest model, en el qual hi ha una infraestructura local que fa molts tests, detecta ràpidament malalts, els confina i s'aïlla localment l'epidèmia. Si això no està organitzat i només demanem un bon comportament a la població, no serà suficient.

- Aquest sistema també evitaria més ingressos hospitalaris.

- Exacte. És un sistema que permetria no repetir el que ens ha passat. És el sistema que necessitarem tenir per sempre, no només per les onades que venen d'aquest virus sinó per a qualsevol virus que arribi més endavant. Quan a Euskadi vam posar en marxa un model d'atenció a la cronicitat, ja vam estudiar situar estructuralment la gent que atén salut pública als centres d'atenció primària. Ara no estan ben connectats. La intenció era atendre la salut poblacional, que ara també seria vàlid per al control epidèmic a escala local.

"Si s'hagués completat bé el sistema d'atenció a la cronicitat a tot l'Estat, hauríem tingut al radar tots els ancians amb malalties cròniques, a casa o les residències"

- Es tractaria d'utilitzar el model d'atenció a la cronicitat, desplegat de forma referencial al País Basc, per atendre també les necessitats en matèria epidemiològica.

- Això mateix. Si s'hagués completat bé el sistema d'atenció a la cronicitat a tot l'Estat, hauríem tingut al radar tots els ancians amb malalties cròniques, a casa o les residències. També hauríem sabut, de forma digital, que s'estaven descompensant. I hauríem estat més ràpids en la resposta. Però com que el sistema sanitari i el sociosanitari estan separats, malgrat que fa 15 anys que dic que s'han d'unir, no s'ha pogut atendre d'aquesta manera. Unir vol dir tenir a la gent al radar, no fa falta agrupar les estructures administratives. Seria millor tenir, com diuen a Nova Zelanda, un sistema sociosanitari, no dues coses. Però, part del drama que s'ha produït a Espanya és perquè no s'ha acabat el model de crònics que es va posar en marxa a Euskadi.

- L'atenció a la cronicitat al País Basc es posava d'exemple a Catalunya des de feia temps.

- La conseqüència és que s'ha desatès la part sociosanitària. El sistema de salut agut ha passat el test d'estrès extraordinàriament bé, però, en canvi, no ha superat el test d'esforç el sistema d'atenció als crònics.

"El sistema de salut agut ha passat el test d'estrès extraordinàriament bé, però, en canvi, no ha superat el test d'esforç el sistema d'atenció als crònics"

- Potser el que ha passat és que teníem més oblidats del que ens pensàvem els nostres avis.

- Això segur. Les persones que han nodrit, amb els seus impostos, el Servei Català de la Salut o el Servei Basc de Salut, totes aquelles persones que ens han finançat durant 40 o 50 anys, ara els hem deixat a l'aire. Hem de saber que hem comès un error humà amb els nostres avis, no només clínic o epidemiològic.

- És normal que s'hagi tardat tantes setmanes a aconseguir tests i mascaretes? Això s'ha fet evident a les residències, però també al conjunt del sistema sanitari.

- Si estàs preparat, no. Has de tenir allò que en anglès s'anomena search capacity, que és la capacitat de posar en marxa, de cop, la fabricació nacional de tots els equips, des de mascaretes fins a ventiladors, o del que requereixi el virus que arribi. S'ha de tenir la capacitat d'actuar, i molt ràpid. Això que explico no estava preparat i, per tant, hem tingut una dependència exterior d'un mercat salvatge. Ens haurà costat una milionada. Ens hem d'assegurar que tenim un pla contra epidèmies a mig termini.

"Hem tingut una dependència exterior d'un mercat salvatge. El material sanitari ens haurà costat una milionada. Ens hem d'assegurar que tenim un pla contra epidèmies a mig termini"

- Pot ser que la decisió de recentralitzar competències en sanitat, per exemple en la compra del material sanitari, no fos la més adequada?

- Moltes d'aquestes coses les podrem canalitzar a posteriori. En totes les guerres s'acostuma a centralitzar el lideratge de les decisions estratègiques. Una altra cosa és que, en el cas de la sanitat, els que sabíem comprar érem les comunitats autònomes, perquè tenien el control de la gestió. Si al Servei Català de la Salut tens una màquina que sap comprar i té les connexions exteriors i interiors, hauríem d'haver trobat un equilibri entre centralitzar les decisions de tipus estratègic i que certes actuacions fossin més descentralitzades, per utilitzar la infraestructura que ja funcionava.

"En el cas de la sanitat, els que sabíem comprar [material] érem les comunitats autònomes"

- Les autonomies han lamentat en les últimes setmanes la falta de diàleg de l'Estat. A Catalunya, la Generalitat ha elevat la queixa repetidament. Ho ha vist així?

- No ho sé. Els 45 milions d'espanyols tenen dret a tenir la seva opinió, òbviament, però ens caldrà un document independent, despolititzat i elaborat per alguna universitat neutra, si és que existeix, que ens permeti dir què s'ha fet bé i què s'ha fet malament, i com caldria actuar en el futur.

- Una anàlisi independent.

-Sí, i això és important. No crec que hi hagi cap partit polític especialment dialogant. Hem de recordar que, en el cas dels governs autonòmics, els municipis també se'ls queixen. Necessitarem un bon estudi. I, per aconseguir-ho, farà falta que els polítics acceptin un any d'exemplaritat, que és l'any que necessitem de control epidèmic, fins que tinguem una vacuna. El lideratge polític ha de tenir molta més intel·ligència emocional. I, si no, el que cal fer és desconfinar a tot el món menys als polítics.

"En aquesta crisi és tan important el 'fair play' polític com la vacuna o els medicaments"

- Demana un any de fair play i grans pactes allunyats de la confrontació política.

- Ens faran falta pactes, que crec que és el que està demanant el president Sánchez. I tots saben que necessiten tancar aquest pacte. Poso l'exemple del que va passar el 1918 a Saint Louis. Allà, davant d'una epidèmia, les autoritats locals, de tot tipus, es van posar d'acord i els resultats que van obtenir van ser bons. En canvi, en ciutats properes com Filadèlfia o Pittsburg, no va passar el mateix, i els resultats van ser molt diferents. El fair play és una de les intervencions en contra de l'epidèmia. És tan important com la vacuna o els medicaments. El lideratge i la intel·ligència emocional dels nostres polítics és una intervenció més.

- A Catalunya, el debat s'ha centrat en el confinament total. Ha estat una exigència de la Generalitat a l'Estat. És la millor opció davant la pandèmia?

- La millor opció s'ha de decidir en funció de les dades reals. Estic d'acord, per exemple, amb el que ha fet Catalunya de comptabilitzar els morts i els contagiats d'una altra manera, encara que les xifres siguin molt superiors i pugui ser contraproduent políticament. Per què? Perquè l'epidèmia es controla amb dades reals, no amb models o idees del que ens agradaria que fes el virus. Semblava lògic optar per un confinament total, però no culpant, com crec que ha passat, allò que s'estava fent a Madrid. Perquè això ens fa entrar en una dinàmica de jo ens sé més que tu. Es tracta de reunir els grups d'experts i decidir junts, sense obrir pugnes entre científics. A mi em va entristir més això que la bronca entre polítics, a la qual estem acostumats.

"Semblava lògic optar per un confinament total, però no culpant, com crec que ha passat, allò que s'estava fent a Madrid"

- L'Estat sembla que ha buscat un equilibri complicat entre protegir l'economia i garantir la salut. Està pensat perquè després, a mig termini, no hi hagi més conseqüències perjudicials?

- Sí, i aquest equilibri és molt subtil. Recordo un exemple del 2004 a Toronto, en aquella ocasió, per l'epidèmia de SARS. Es van cometre una bateria d'errors. Hem de recordar que el SARS matava una de cada deu persones, una taxa superior a la pandèmia que acabarem frenant. La directora general de l'OMS, la doctora Brundtland, que era la meva cap en aquella època, va aconsellar a tots les companyies aèries que a Toronto no podien sortir ni entrar vols. Les autoritats polítiques i científiques es van enfadar, i van dir que l'OMS no podia tenir aquell poder. I van començar a canviar la fórmula amb la qual calculaven els infectats de SARS. Això va fer que, dos mesos després, es produís un altre pic violent de l'epidèmia. Per què? Perquè es van autoenganyar. L'exemple ens serveix per arribar a la conclusió que hem de cuidar les formes de mesurar l'epidèmia, perquè les decisions s'han de prendre en funció del que fa el virus. A Toronto van admetre, més tard, que s'havien pres decisions pensant en protegir l'economia.

- És cert també que la salut de l'economia reverteix en el benestar dels ciutadans.

- Si és veritat que entrem en una crisi econòmica, ja sigui com la del 1929 o la del 2009, és molt important mantenir el pols econòmic de qualsevol país. Com sempre dic, la pobresa crea problemes de salut i la falta de salut crea pobresa. Quan emmalalteixes, entres en pobresa. Més en alguns llocs que en d'altres. I la pròpia pobresa crea condicions especials que repercuteixen en la salut. Aquest cercle viciós s'ha de trencar. L'equilibri és difícil, sí.

- Citava decisions de l'OMS en el passat. Ha actuat correctament davant l'amenaça del coronavirus?

- L'OMS és una organització massa burocràtica i polititzada. És una de les raons per les quals jo en vaig marxar el 2006. El meu pare va treballar 20 anys abans a l'OMS, en va ser el cap nutrició, i a mi em va tocar dirigir els sistemes de salut. En la seva època, l'OMS era una agència exclusivament científica i tècnica. En la meva època, entre els anys 90 i principis del 2000, va començar a polititzar-se i es va fer més dependent dels països. I això ha creat una sèrie de debilitats estructurals dins de l'organització, que la fan reaccionar massa lentament i, a vegades, massa condicionada per decisions polítiques.

"Part de la lentitud de l'OMS es produeix perquè els països no li han donat la capacitat d'intervenció local"

Amb l'Ebola, es va reaccionar de forma lenta. En aquest cas, ha passat el mateix. L'OMS està integrada per uns 200 països. Si aquests països volen una OMS forta, l'agència necessita rebre un mandat més clar de poder intervenir ràpid i fort sobre el terreny. Part de la lentitud de l'OMS es produeix perquè els països no li han donat aquesta capacitat d'intervenció local que requereix combatre una pandèmia.

- No només no s'ha concedit capacitat d'intervenció a l'OMS sinó que alguns líders mundials, com Donald Trump, li han retirat fons.

- A Trump li interessa ser bel·ligerant perquè ha gestionat d'una forma erràtica l'epidèmia i així desvia l'atenció. Va fer el mateix quan va dir que el virus havia sortit d'un laboratori. Són maniobres per amagar la resposta a la crisi. Als Estats Units està en marxa un drama força major que a Espanya o Itàlia. Certs líders mundials, com Trump o Bolsonaro al Brasil, no s'han recolzat en la ciència per combatre la pandèmia. I, quan ho han fet, han actuat forçats pels números i la mateixa ciència.

- Vostè ve del món científic, ha gestionat administracions, ha tingut responsabilitats a l'OMS i ha fet d'assessor de Barack Obama. Quan sent Trump, què pensa?

- Espero que, qui guanyi les pròximes eleccions, acabi el desenvolupament de l'Obamacare. És molt important per als nord-americans tenir una cobertura sanitària. Ara hi ha uns set milions de persones que no en tenen. En proporció, seria com si tot Catalunya no tingués accés als serveis sanitaris. I quan molts nord-americans accedeixen al sistema, en surten amb una factura monstruosa. Abans de l'Obamacare, el 63% dels nord-americans que es van arruïnar va ser per factures de salut. Sense accés a serveis, ni a vacunes ni medicaments, ja podem imaginar les conseqüències. Un sistema públic de salut fort és essencial.

"Certs líders mundials, com Trump o Bolsonaro, no s'han recolzat en la ciència per combatre la pandèmia"

- Als Estats Units es divisa un escenari molt complicat.

- És dramàtic, perquè inclús els ciutadans que sí que tenen cobertura mèdica, no tenen una bona cobertura com la nostra. Hi ha 50 o 60 milions de persones amb una cobertura sanitària insuficient. Si es posen malalts, no volen anar a l'hospital, perquè no podran pagar la factura de 10.000 dòlars. Imagina't el cost que deu tenir per a un ciutadà una estada de 28 dies en una UCI. Pot arribar ser tan car com comprar una casa.

- Vostè assessora administracions a l'Amèrica Llatina i a Europa. Quin missatge transmet ara mateix?

- Transmeto la necessitat d'adaptar el sistema cap a l'atenció a la cronicitat, perquè ens serveix per a totes les epidèmies. Si els ancians i crònics són els grups de risc i els més afectats permanentment, hem de crear un escut al voltant d'aquestes persones. No es tracta d'anar a una residència quan tenim certa edat. Hem de muntar una infraestructura, amb suports digitals i de cuidadors, per atendre les persones a casa tant com sigui possible. Hem d'incloure tota la potencialitat tecnològica per conèixer què els passa a aquestes persones i com els podem ajudar. No es tracta de protegir més les residències sinó de crear un model d'atenció als pacients crònics. Si l'haguéssim tingut, no s'hauria produït el desenllaç que hem patit.

"No es tracta de protegir més les residències sinó de crear un model d'atenció als pacients crònics. Si l'haguéssim tingut, no s'hauria produït el desenllaç que hem patit"

- Si agafem el mapa del món, qui necessitarà més ajuda en el futur més immediat?

- Estic recalcant aquests dies que hem controlat el pic, però no hem controlat l'epidèmia. Quan veiem que estem controlant l'epidèmia, perquè ja disposem de vacuna i en això hem de calcular un any, hem d'identificar quin és el pla per a un país sense la nostra infraestructura. I no penso en països com els Estats Units sinó en aquells amb els mateixos problemes de cobertura, però sense la capacitat econòmica de resposta per a tots els problemes associats a una crisi sanitària i econòmica. En això han de treballar els organismes internacionals.

"Hem de començar a dissenyar un pla per al sud pobre del món"

Hem de començar a dissenyar un pla per al sud pobre del món. No hem d'esperar fins que nosaltres haguem controlat l'epidèmia. Des d'ara hem de mirar cap a fora. I Espanya ha de pensar què pot fer amb l'ajuda al desenvolupament. Seria lògic agafar el 0,7%, aturar el que estava en marxa, i crear una estructura epidemiològica i clínica en països en vies de desenvolupament. I noto que això no s'ha activat.

- La factura del nostre sistema sanitari la podrem pagar?

- Ningú s'atrevirà a retallar en sanitat, perquè el món clínic sortirà molt reforçat d'aquesta crisi, així com el concepte de sanitat pública. El que passa és que aquestes finestres d'oportunitat s'obre i es tanquen molt ràpid. D'aquí a uns mesos, quan el tema de la salut estigui controlat, l'economia dominarà els nostres cervells. Hi haurà un atur important, amb tot el que això comporta. I ens haurem d'assegurar que el sistema de salut rep més diners, tot i que no veig a quin sector li podem treure.

"Ningú s'atrevirà a retallar en sanitat, perquè el món clínic sortirà molt reforçat d'aquesta crisi, així com el concepte de sanitat pública"

- El problema és que els recursos no són infinits. Si es dediquen a la salut, s'hauran de retirar d'altres polítiques.

- Sí, amb una puntualització. El que hi haurà no serà molt voluminós. Per això hem d'afegir als recursos una transformació del sistema cap a l'atenció als pacients crònics. Aquest tipus d'atenció és eficient. En la mesura que tens més persones controlades digitalment a casa i impedeixes que siguin ateses a urgències, que és la part més cara del sistema, més eficient ets. Cada cop tenim més informació que ens diu que això és el que hem de fer. Accelerem la transformació del sistema de salut. No ens ajudarà molt anar posant més diners al model actual. El 90% de la mortalitat a Espanya és de pacients crònics.

- Una pregunta per acabar. El president de la Generalitat, Quim Torra, ha nomenat Oriol Mitjà com a assessor i li ha encarregat el pla de desconfinament de Catalunya. És normal que una única veu científica dissenyi una estratègia així?

- Sol haver-hi un assessor principal, com Fernando Simón és l'assessor principal del govern espanyol, per bé que està acompanyat per un equip. Les decisions que s'han de prendre són de tal calat que no és convenient que les prengui només una persona. Posaré l'exemple de Kennedy i la crisi dels míssils de Cuba. En aquell episodi de crisi, el president Kennedy va autoritzar que el seu germà, Bob Kennedy, tenia l'autoritat per contradir-lo en reunions del màxim nivell. Això va permetre que el president no actués només a partir de les veus dels generals davant una crisi tan important. L'exemple em serveix per dir que espero que Oriol Mitjà compti amb un equip per assessorar el president.









 

Mostra el teu compromís amb NacióDigital.
Fes-te subscriptor per només 59,90€ a l'any, perquè és el moment de fer pinya.

Fes-te subscriptor

 

Participació