opinió

La salut pública, la prioritat

«L'èxit de la salut pública també depèn de l'autoritat que comunica el risc i raona les responsabilitats individuals i acompanya a la seva execució»

per Marina Geli , 10 d'agost de 2020 a les 21:00 |
La infecció per SARS-CoV2 s'ha globalitzat des de finals de l'any 2019 originat a Wuhan. El 30 de gener l'Organització Mundial de la Salut (OMS) decretà l'emergència sanitària i l'11 de març la pandèmia, quan el virus feia mesos que estava globalitzat. L'afectació del virus causant de la Covid-19, d'origen zoonòtic, ha generat greus conseqüències a nivell de la salut poblacional i en l'economia que estan engreixant les escletxes de la desigualtat.

A nivell local i global la prioritat són les polítiques de salut pública.Fins al moment hi ha 19 milions de persones amb infecció confirmada (amb xifres reals molt més altes amb tota probabilitat) i unes 700.000 persones mortes per la Covid-19. A Catalunya 703.868 sospitoses, 105.566 persones amb infecció confirmada i 12.815 persones mortes.


La primera onada entre març i maig va portar a un confinament de la població i una paràlisi molt important de l'activitat econòmica i social, catalana i mundial. Durant el mes de juny pocs casos. Coincidint amb el retorn a l'activitat laboral i al lleure estival certifiquem un increment important en forma de brots. Els brots s'originen en l'àmbit laboral, familiar i de lleure. L'augment dels casos actuals durant el mes de juliol i agost centrats preferentment entre persones joves. L'edat mitjana dels infectats actualment és de 37 anys. Durant l'onada inicial superior a 60 anys i la mortalitat majoritàriament a partir dels 70 anys. Més de 6.000 persones grans mortes per la Covid-19 a les residències.

Cal revisar les febleses i les fortaleses d'aquell període. L'error polític inicial va ser la centralització de competències sanitàries a l'Estat sense aprofitar la governança que l'arquitectura institucional ofereix. Les principals febleses varen ser la falta de mecanismes estructurats de vigilància epidemiològica local, nacionals, europees i internacionals. Dificultats en el lideratge de la comunicació del risc, retard dels diagnòstics a nivell comunitari per falta de test i mancances en la protecció de professionals de serveis essencials i d'interès general i de subgrups poblacionals de risc.


La salut pública és el conjunt organitzat d'actuacions dels poders públics i de la societat per protegir i promoure la salut individual i col·lectiva, prevenir les malalties i necessita sistemes amb robustesa de vigilància epidemiològica i de coneixement amb evidència.L'ordenament jurídic vigent atorga la competència exclusiva de l'organització de les estructures de salut pública a la Generalitat i competències compartides amb l'Estat en molts aspectes. L'estat espanyol s'atorga la competència de salut laboral (a través de les entitats de prevenció de riscos i mútues laborals), la sanitat exterior, i les relacions europees i internacionals.

La Llei de Salut Pública de Catalunya del 2009 amb les modificacions posteriors del 2019 i la Ley general de Salud Pública del 2011 donen el marc legislatiu.Catalunya té llarga tradició de salut pública. La ciutat de BCN disposa d'una Agència de Salut Pública compartida entre el govern de la ciutat (60%) i la Generalitat (40%) des de l'any 2003.


L'any 2004 el Departament de Salut (abans de Sanitat) inicia les reformes i l'impuls de la salut pública fins a arribar a l'any 2009 quan el Parlament de Catalunya aprova, per unanimitat, la Llei de Salut Pública de Catalunya. L'any 2006 es crea el CIBER (Centro Investigación Biomédica en Red de Salud Pública i Epidemiologia) a nivell estatal amb un fort lideratge català que ha continuat fins al present. L'any 2010 es creà l'Institut de Salut Global amb participació de la Generalitat que s'ha convertit en referent internacional en malalties d'impacte mundial, en medi ambient i clima i salut.

Amb la Covid-19 s'ha posat en evidència la necessitat de donar més protagonisme, autoritat i recursos a la salut pública. Hi ha poc coneixement de què és la salut pública i encara hi ha confusió amb el sistema sanitari públic. El sistema de salut de Catalunya té clarificat el sistema assistencial sanitari i la salut pública.

Però és cert que no s'ha utilitzat suficientment el marc regulador normatiu que possibilita dotar d'autonomia organitzativa i financera la salut pública a través de l'Agència de Salut Pública de Catalunya. La Salut Pública per ser eficaç necessita agilitat i flexibilitat.

La Llei de Salut Pública del 2009 crea un model d'agència amb cogovernabilitat (Consell Rector) entre els diferents àmbits de govern de la Generalitat, intersectorialitat), els ajuntaments (interadministrativa) i representant de les societats científiques. Vint-i-un membres configuren el govern de l'Agència, 12 de la Generalitat, 8 del món locals i BCN, i 1 escollit entre els membres del consell assessor. La Llei regula la cartera de prestacions i de serveis de salut pública, la vigilància epidemiològica, l'impuls al coneixement/recerca i a la formació en salut pública de manera compartida entre administracions. Es preservà l'Agència de Salut Pública de BCN i la singularitat de la seguretat alimentària.

El model aposta per la desconcentració de l'acció a través de les regions, sectors sanitaris i els municipis L'Agència disposa d'un consell assessor de salut pública on els experts acompanyen a la presa de decisions d'acord amb l'evidència científica. La salut pública requereix autoritat tècnica independent que dirimeix en els conflictes d'interessos.

La pandèmia de la Covid, durant la primera onada, ens indica quins són els reforços necessaris en salut pública pel període actual i fins que la pandèmia estigui vigent. Utilitzar la cogovernança intersectorial (salut, presidència, afers socials, economia, interior, educació, empresa, universitats, agricultura, medi ambient, política territorial) i interadministrativa, amb els ens locals. El model de governança compartida es reprodueix en l'àmbit de les regions sanitàries. El treball cooperatiu és imprescindible per obtenir bons resultats.

L'Agència en la Llei del 2009 va està dissenyada com una entitat pública amb autonomia, seguint el model empresa pública. Va perdre aquesta autonomia, durant la crisi, i la recuperà parcialment, com ens autònom administratiu el 2019. Uns 1.500 professionals, funcionaris, treballen a l'Agència: epidemiòlegs, veterinaris, farmacèutics, metges, infermeres, biòlegs, químics, psicòlegs, experts en salut pública. La crisi econòmica i el 155 ha fet perdre anys d'enfortiment de les polítiques de salut pública malgrat les contínues millores en molts aspectes. El Pla Interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) a nivell català i de regions sanitàries és un bon instrument. El pressupost de l'Agència és de 127 milions d'euros i encara està pendent el seu contracte programa.

La Covid-19 ha fet palès la necessitat de dotar a l'Agència de Salut Pública de solvents sistemes d'informació epidemiològica en èpoques d'una societat digital. La segona gran urgència és relacionar els responsables de salut pública, garants de la traçabilitat de les accions, amb la xarxa d'atenció primària i comunitària, la xarxa hospitalària, la d'emergències, la sanitat privada i els recursos de salut laboral.

Cal establir el circuit de qui detecta (personal sanitari mèdic i infermeria), qui fa mapa de contactes (gestors Covid), qui fa seguiment de contactes i casos asimptomàtics i amb símptomes, qui analitza epidemiològicament, tot amb un sistema de registre electrònic unificat. La història clínica de salut pública electrònica. L'Agència de Qualitat del Sistema Sanitari (AQUAS) és de gran suport per elaborar diàriament els informes de l'avaluació així com la revisió sistemàtica de l'evidència científica i dels models comparats.

Hem de cobrir les mancances per fer proves massives, fer detecció i seguiment de contactes. Estàvem preparats per brots epidèmics aïllats però no per una pandèmia que està veient com a nivell nacional i internacional la població s'està immunitzant del SARS.CoV2 i s'han de gestionar les incerteses i prendre decisions de salut pública ponderades, en cada moment, amb el coneixement disponible. Aquesta és la grandesa i la dificultat alhora de la Salut Pública orientada a la salut poblacional.

En aquesta segona fase, brots encadenats o segona onada, estem capgirant les febleses. Cal alinear a tots els actors. El model sanitari català amb una forta descentralització (374 àrees bàsiques de salut, 437 CAPs, 804 consultoris locals i més de 3.000 oficines de farmàcies comunitàries; dels més capil·lars del món), a través de la xarxa d'assistència primària i comunitària, "calls centers" vinculats al sistema d'emergències mèdiques, centres sociosanitaris i xarxes socials, hospitals de proximitat, hospital de referència i terciaris. Un municipalisme fort amb diputacions i àrees metropolitanes i comarcals de suport a l'acció local.

Setmanalment a Catalunya és fan ja més de 85.000 PCR amb un percentatge de positius del 9% i una gran majoria asimptomàtics. Pràcticament fetes 1 milió de PCR des del març amb un creixement exponencial darrere setmanes. L'aïllament dels positius i contactes al costat de la cura de les persones amb més vulnerabilitat ha de permetre alentir el creixement i disminuir la necessitat del model hospitalcentrista per obligació de context dels mesos de març, abril i maig.

Si el rastreig epidemiològic i clínic és molt extensiu, sanitari i comunitari, i sòlid, poden estalviar necessitats de mesures dràstiques de paràlisi econòmica i la pressió per ingressar. Ara també els hospitals saben millor com tractar els pacients amb complicacions. Ara s'ha proveït a tothom d'equips de protecció.

Tenim uns grans aliats de l'Agència de Salut Pública en la comunitat, front-office per minimitzar els danys de l'extensió de la pandèmia. Alhora també s'han d'alinear les infermeres referents de l'àmbit educatiu, la sanitat privada i les entitats de salut laboral. L'èxit de la salut pública també depèn de l'autoritat que comunica el risc i raona les responsabilitats individuals i acompanya a la seva execució, considerant els factors socials.

I cal redefinir les competències compartides i exclusives de l'Estat per poder ser efectius. Hi ha necessitat de saber de nou, després de sis mesos, la prevalença d'immunització de la població, tant serològica com cel·lular, per prendre decisions raonades per la tardor i hivern en els àmbits sanitaris, escolars, laborals, econòmics, culturals, de lleure.

Catalunya disposa de tots els joncs per una sòlida política de salut pública. Igual que amb la pandèmia del virus de la SIDA. Cal donar recursos, autoritat i valor. Les decisions en salut pública han de ser molt raonades per l'alt impacte poblacional de les seves repercussions i més en una nova pandèmia encara amb moltes incerteses.

 

Marina Geli
Marina Geli Fàbrega, metgessa de vocació, coordinadora Centre Estudis Sanitaris i Socials Universitat Vic-Central de Catalunya. Consellera de Salut 2003-2010. Catalanista i sobiranista. Socialdemòcrata reformista. A Twitter: @marinageli.
21/09/2020

Educar per/en la incertesa

07/09/2020

Sentit d'estat

24/08/2020

Educació i Covid-19

10/08/2020

La salut pública, la prioritat

27/07/2020

Covid-19: llibertat i responsabilitat

14/07/2020

Covid-19: edatisme i racisme

29/06/2020

Vulnerabilitat i resiliència

15/06/2020

Lliçons Covid-19

01/06/2020

Salut laboral i pandèmia

18/05/2020

L'envelliment

Participació