17
de maig
del
2020
Actualitzat
el
18
de maig
a les
19:46h
"Si s'hagués completat bé el sistema d'atenció a la cronicitat a tot l'Estat, hauríem tingut al radar tots els ancians amb malalties cròniques, a casa o les residències. També hauríem sabut, de forma digital, que s'estaven descompensant. I hauríem estat més ràpids en la resposta. Però com que el sistema sanitari i el sociosanitari estan separats, no s'ha pogut atendre d'aquesta manera. Unir vol dir tenir a la gent al radar, no fa falta agrupar les estructures administratives". La reflexió és de Rafael Bengoa, probablement la veu amb més ascendent a l'Estat per radiografiar els dèficits de transformació del sistema de salut pel que fa a l'atenció a la cronicitat, i il·lustra les mancances detectades en la resposta sanitària a la gent gran quan el coronavirus va fer estralls a les residències.
Bengoa sap de què parla. Més enllà de les responsabilitats assumides al llarg de la seva trajectòria -directiu de l'Organització Mundial de la Salut (OMS), conseller de Salut del País Basc i assessor de l'administració de Barack Obama quan es va posar en marxa la profunda reforma de l'Obamacare-, va pilotar a Euskadi el viratge del sistema sanitari per orientar-lo cap a l'atenció als pacients crònics, un model integrat amb un paper capital de l'atenció primària que va servir de mirall a Catalunya i també a l'Estat. La transformació, però, no estava completada quan el coronavirus va estendre's a una velocitat vertiginosa -tal com recordava l'exconseller en una entrevista a NacióDigital- i els més damnificats en van ser els ancians amb patologies cròniques, una població de risc indefensa.
La pandèmia ha posat a prova la musculatura de tots els sistemes sanitaris. En el cas de Catalunya -i la fotografia és extensible a l'Estat-, el sistema de salut d'aguts ha resistit el test d'estrès, malgrat el perill de col·lapse per l'allau de casos greus a les UCI, que ha obligat a multiplicar recursos, mèdics i materials. En canvi, el sistema d'atenció als crònics no ha respost de forma tan eficient la prova d'esforç. Amb els geriàtrics no prou ben connectats a l'estructura sanitària -la monitorització a distància dels pacients vulnerables encara és una assignatura pendent-, les conseqüències s'han multiplicat.
Dos mesos després de l'inici de la crisi sanitària, que a Catalunya ja ha deixat gairebé 11.500 morts, la realitat de les residències continua sent un focus d'atenció prioritari. Els casos sospitosos de coronavirus en centres de gent gran s'enfilen gairebé als 36.000 i un de cada deu geriàtrics encara no ha fet tests als seus residents mentre els centres intervinguts per la Generalitat ja superen la desena i la Fiscalia ha obert investigacions que afecten un centenar de recintes. Els resultats obliguen a fer plantejaments de futur, que passen per una anàlisi adequada del model de gestió residencial -amb un finançament inadequat i que ha experimentat una entrada creixent de fons d'inversió-, així com per l'evolució de la sanitat per respondre adequadament al repte de l'atenció a la cronicitat.
Catalunya no ha deixat d'actualitzar el seu sistema sanitari i sociosanitari, però no ho ha fet a la velocitat que la població canviava -més habitants i d'edat més avançada- i, per tant, la demanda de recursos es transformava. Des del 2000 fins al 2020, el país ha guanyat més d'1,5 milions de ciutadans -les dades provisionals d'Idescat xifren la població a 1 de gener d'aquest any en 7.727.029 persones- i els que tenen més de 65 anys ja representen un 18,94% del total (més d'1,4 milions de catalans). L'esperança de vida també ha crescut i, segons l'Idescat, ja se situa en els 83,5 anys de mitjana (80,7 els homes i 86,2 les dones), per sobre de la de la Unió Europea (80,9). Més anys de vida també és sinònim de més pressió sobre la sanitat.
Fa temps que els propis informes del Departament de Salut -com el que va publicar fa un mes NacióDigital corresponent a l'etapa de Boi Ruiz i que no havia vist la llum- detallaven l'augment del nivell d'envelliment i sobreenvelliment de la població catalana (els majors de 84 anys en relació amb els majors de 64) i també indicaven l'increment de l'índex de dependència (la població de 65 anys o més i menors de 15 anys en relació amb la població activa), un escenari que exigia -com deia aquell informe inèdit d'octubre del 2015- una resposta en forma de les polítiques de salut.
En les dues últimes dècades s'han fet passos endavant pel que fa a la reorientació del sistema, en governs de diferent color polític i, fins i tot, en etapes de retallades. Va ser precisament en el mandat de Boi Ruiz que es va aprovar el Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat -el juliol de 2011- i es va desplegar i actualitzar el Pla de Salut de Catalunya -validat el febrer del 2012-, un instrument de planificació estratègica que definia com a aspecte clau la necessitat d'orientar les polítiques de salut pública i d’atenció a la cronicitat en coordinació amb l'atenció social. "Intentàvem reorganitzar el sistema per no haver d'atendre només persones joves amb malalties agudes sinó sobretot aquella pressió assistencial vinculada a la cronicitat. En resum, un sistema que atén més persones amb més demanda", puntualitzava l'exconseller en una entrevista a aquest diari a l'inici de la pandèmia, per prendre perspectiva sobre reformes pendents.
Els recursos, però, no han acompanyat, un fre per assolir objectius més ambiciosos. En aquests any el Govern no ha estat capaç d'executar del tot l'actualització del sistema sanitari i sociosanitari mentre quedava sepultat, per un altre flanc, amb l'allau de sol·licituds d'atenció a la dependència, fruit d'una llei pensada com la quarta pota de l'estat del benestar que mai ha disposat del finançament adequat. Tot i dedicar a les polítiques de salut a l'entorn del 40% del pressupost de la Generalitat, la despesa sanitària total executada l'any passat pel Govern encara va ser 2.350 milions inferior a la del 2009, un exercici amb ingressos extraordinaris arran de l'acord per al nou finançament.
Les mancances del model de finançament autonòmic és un argument esgrimit des de Catalunya per explicar que els recursos per càpita en salut siguin més baixos que la mitjana de l’Estat. I es així. Segons les dades de la mateixa Generalitat, la despesa sanitària a Catalunya equivalia el 2017 -últim any amb dades comparades- al 5,2% del PIB, molt per sota de la mitjana espanyola (6,3%), del conjunt de la Unió Europea (6,4%) o de l'OCDE (6,6%), per no parlar d'Alemanya (9,5%), França (9,4%) o Suècia (9,2%) o els Estats Units (14,4%), amb un sistema sanitari molt car i ineficient.
L'altra gran demanda té a veure amb els escadussers recursos aportats per l'Estat per atendre el desplegament de la llei de la dependència. Des de la seva entrada en vigor -en l'etapa de José Luis Rodríguez Zapatero a la Moncloa-, la Generalitat denuncia que no es compleix el finançament fixat per la llei, a parts iguals entre l'Estat i les autonomies. Segons els càlculs catalans, el dèficit generat cada any en dependència ascendeix a uns 500 milions, perquè des de Madrid només es cobreix poc més d'una desena part del cost per exercici, xifrat a Catalunya en uns 1.500 milions.
L'infrafinançament ajuda a explicar que el gener del 2019 hi haguessin 18.438 persones en llista d'espera per entrar a viure a una residència, segons les dades del Govern. A més a més, una de cada tres persones amb dependència certificada -un cop superada l'avaluació- està esperant per rebre l’ajuda corresponent. El catàleg de prestacions és ampli, per bé que el de la plaça residencial -el més costós per a l'administració- és el que ofereix una cobertura més integral. Cap prestació, però, s'ha desplegat al ritme que ho requerien les necessitats de la població.
És a les residències on s'observa més clarament que el model assistencial no ha canviat com calia, per bé que el perfil de les persones ateses -amb una etapa de vellesa més llarga- sí que ho ha fet. La suma de demanda creixent de places i la incapacitat de l'administració per disposar dels recursos suficients ha consolidat l'oferta privada. La pròpia Generalitat situa en un 85% el nombre de places residencials privades de les gairebé 60.000 disponibles, però especifica que un 20% del total són d'"iniciativa social", ja sigui perquè la gestió correspon a ens locals o hi intervenen entitats del tercer sector.
En un sector precaritzat i sous baixos, i amb marge per a l'acció privada perquè l'administració no gestiona de forma directa, els grans grups han trobat terreny per incrementar l'activitat. Fins a 11 firmes ja controlen el 15% de les places residencials catalanes assistides, amb un volum d'ingressos de la Generalitat que el 2019 representava almenys 45 milions, a través de concerts certificats. Les residències es van concentrant en menys mans i els grans centres tendeixen a copar el mercat.
A Catalunya, el preu mitjà d'una plaça en una residència privada és de 2.000 euros mensuals, segons dades facilitades per l'Associació Catalana de Recursos Assistencials (ACRA). La patronal, que representa un teixit empresarial de diferent tipologia que els grans grups, insisteix que les tarifes públiques són insuficients per satisfer el cost d'activitat, amb el conseqüent impacte en la gestió. Els nous pressupostos aprovats al Parlament han d'aportar millores. Caldrà veure, però, si són suficients. De moment, en les places de dependència severa, el finançament públic és de 1.749,06 euros al mes i, per a les de gran dependència, ascendeix a 1.869,41 euros, el mateix que fa deu anys.
L'impacte del coronavirus ha fet visibles totes les mancances: l'actualització pendent del model assistencial, vinculat a un canvi de fons del sistema de salut; els dèficits de finançament, amb un impacte directe en l'atenció i les retribucions dels treballadors; i la dificultat de l'administració per tenir un paper de major lideratge, fet que ha facilitat l'entrada de grans grups en la gestió de geriàtrics a la recerca de beneficis.
El Govern reconeix la necessitat de fer una "diagnosi compartida" per trobar noves solucions per al sector residencial -així ho ha admès a NacióDigital-, uns canvis que també reclamen patronals, sindicats i famílies. Alguns hauran de ser immediats, per preparar-se davant l'aparició de rebrots de l'epidèmia. L'Observatori de la Dependència d'ACRA i l'Hospital Universitari de la Vall d'Hebron treballen en un estudi a bona part de les 1.073 residències de Catalunya per millorar els protocols. Al seu torn, la Generalitat recorre al protocol del Pla d'Atenció Integrada Social i Sanitària, basat en què el personal sanitari de les residències formi part dels equips d’atenció primària, es connectin els sistemes d’informació i se centralitzi el subministrament de material sanitari i de farmàcia.
Els grans canvis que permetin fer avenços significatius, però, hauran de ser estructurals i no només conjunturals. I la clau passa per un nou enfocament del sistema de salut cap a l'atenció als pacients crònics. No hi ha solucions estables sense una evolució definitiva del model que s'ajusti a la piràmide d'edat i la demanda creixent de recursos sanitaris i sociosanitaris. Ha arribat l'hora de pensar més en els avis.
Bengoa sap de què parla. Més enllà de les responsabilitats assumides al llarg de la seva trajectòria -directiu de l'Organització Mundial de la Salut (OMS), conseller de Salut del País Basc i assessor de l'administració de Barack Obama quan es va posar en marxa la profunda reforma de l'Obamacare-, va pilotar a Euskadi el viratge del sistema sanitari per orientar-lo cap a l'atenció als pacients crònics, un model integrat amb un paper capital de l'atenció primària que va servir de mirall a Catalunya i també a l'Estat. La transformació, però, no estava completada quan el coronavirus va estendre's a una velocitat vertiginosa -tal com recordava l'exconseller en una entrevista a NacióDigital- i els més damnificats en van ser els ancians amb patologies cròniques, una població de risc indefensa.
La pandèmia ha posat a prova la musculatura de tots els sistemes sanitaris. En el cas de Catalunya -i la fotografia és extensible a l'Estat-, el sistema de salut d'aguts ha resistit el test d'estrès, malgrat el perill de col·lapse per l'allau de casos greus a les UCI, que ha obligat a multiplicar recursos, mèdics i materials. En canvi, el sistema d'atenció als crònics no ha respost de forma tan eficient la prova d'esforç. Amb els geriàtrics no prou ben connectats a l'estructura sanitària -la monitorització a distància dels pacients vulnerables encara és una assignatura pendent-, les conseqüències s'han multiplicat.
Dos mesos després de l'inici de la crisi sanitària, que a Catalunya ja ha deixat gairebé 11.500 morts, la realitat de les residències continua sent un focus d'atenció prioritari. Els casos sospitosos de coronavirus en centres de gent gran s'enfilen gairebé als 36.000 i un de cada deu geriàtrics encara no ha fet tests als seus residents mentre els centres intervinguts per la Generalitat ja superen la desena i la Fiscalia ha obert investigacions que afecten un centenar de recintes. Els resultats obliguen a fer plantejaments de futur, que passen per una anàlisi adequada del model de gestió residencial -amb un finançament inadequat i que ha experimentat una entrada creixent de fons d'inversió-, així com per l'evolució de la sanitat per respondre adequadament al repte de l'atenció a la cronicitat.
Catalunya no ha deixat d'actualitzar el seu sistema sanitari i sociosanitari, però no ho ha fet a la velocitat que la població canviava -més habitants i d'edat més avançada- i, per tant, la demanda de recursos es transformava. Des del 2000 fins al 2020, el país ha guanyat més d'1,5 milions de ciutadans -les dades provisionals d'Idescat xifren la població a 1 de gener d'aquest any en 7.727.029 persones- i els que tenen més de 65 anys ja representen un 18,94% del total (més d'1,4 milions de catalans). L'esperança de vida també ha crescut i, segons l'Idescat, ja se situa en els 83,5 anys de mitjana (80,7 els homes i 86,2 les dones), per sobre de la de la Unió Europea (80,9). Més anys de vida també és sinònim de més pressió sobre la sanitat.
Fa temps que els propis informes del Departament de Salut -com el que va publicar fa un mes NacióDigital corresponent a l'etapa de Boi Ruiz i que no havia vist la llum- detallaven l'augment del nivell d'envelliment i sobreenvelliment de la població catalana (els majors de 84 anys en relació amb els majors de 64) i també indicaven l'increment de l'índex de dependència (la població de 65 anys o més i menors de 15 anys en relació amb la població activa), un escenari que exigia -com deia aquell informe inèdit d'octubre del 2015- una resposta en forma de les polítiques de salut.
En les dues últimes dècades s'han fet passos endavant pel que fa a la reorientació del sistema, en governs de diferent color polític i, fins i tot, en etapes de retallades. Va ser precisament en el mandat de Boi Ruiz que es va aprovar el Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat -el juliol de 2011- i es va desplegar i actualitzar el Pla de Salut de Catalunya -validat el febrer del 2012-, un instrument de planificació estratègica que definia com a aspecte clau la necessitat d'orientar les polítiques de salut pública i d’atenció a la cronicitat en coordinació amb l'atenció social. "Intentàvem reorganitzar el sistema per no haver d'atendre només persones joves amb malalties agudes sinó sobretot aquella pressió assistencial vinculada a la cronicitat. En resum, un sistema que atén més persones amb més demanda", puntualitzava l'exconseller en una entrevista a aquest diari a l'inici de la pandèmia, per prendre perspectiva sobre reformes pendents.
Els recursos, però, no han acompanyat, un fre per assolir objectius més ambiciosos. En aquests any el Govern no ha estat capaç d'executar del tot l'actualització del sistema sanitari i sociosanitari mentre quedava sepultat, per un altre flanc, amb l'allau de sol·licituds d'atenció a la dependència, fruit d'una llei pensada com la quarta pota de l'estat del benestar que mai ha disposat del finançament adequat. Tot i dedicar a les polítiques de salut a l'entorn del 40% del pressupost de la Generalitat, la despesa sanitària total executada l'any passat pel Govern encara va ser 2.350 milions inferior a la del 2009, un exercici amb ingressos extraordinaris arran de l'acord per al nou finançament.
Les mancances del model de finançament autonòmic és un argument esgrimit des de Catalunya per explicar que els recursos per càpita en salut siguin més baixos que la mitjana de l’Estat. I es així. Segons les dades de la mateixa Generalitat, la despesa sanitària a Catalunya equivalia el 2017 -últim any amb dades comparades- al 5,2% del PIB, molt per sota de la mitjana espanyola (6,3%), del conjunt de la Unió Europea (6,4%) o de l'OCDE (6,6%), per no parlar d'Alemanya (9,5%), França (9,4%) o Suècia (9,2%) o els Estats Units (14,4%), amb un sistema sanitari molt car i ineficient.
L'altra gran demanda té a veure amb els escadussers recursos aportats per l'Estat per atendre el desplegament de la llei de la dependència. Des de la seva entrada en vigor -en l'etapa de José Luis Rodríguez Zapatero a la Moncloa-, la Generalitat denuncia que no es compleix el finançament fixat per la llei, a parts iguals entre l'Estat i les autonomies. Segons els càlculs catalans, el dèficit generat cada any en dependència ascendeix a uns 500 milions, perquè des de Madrid només es cobreix poc més d'una desena part del cost per exercici, xifrat a Catalunya en uns 1.500 milions.
L'infrafinançament ajuda a explicar que el gener del 2019 hi haguessin 18.438 persones en llista d'espera per entrar a viure a una residència, segons les dades del Govern. A més a més, una de cada tres persones amb dependència certificada -un cop superada l'avaluació- està esperant per rebre l’ajuda corresponent. El catàleg de prestacions és ampli, per bé que el de la plaça residencial -el més costós per a l'administració- és el que ofereix una cobertura més integral. Cap prestació, però, s'ha desplegat al ritme que ho requerien les necessitats de la població.
És a les residències on s'observa més clarament que el model assistencial no ha canviat com calia, per bé que el perfil de les persones ateses -amb una etapa de vellesa més llarga- sí que ho ha fet. La suma de demanda creixent de places i la incapacitat de l'administració per disposar dels recursos suficients ha consolidat l'oferta privada. La pròpia Generalitat situa en un 85% el nombre de places residencials privades de les gairebé 60.000 disponibles, però especifica que un 20% del total són d'"iniciativa social", ja sigui perquè la gestió correspon a ens locals o hi intervenen entitats del tercer sector.
En un sector precaritzat i sous baixos, i amb marge per a l'acció privada perquè l'administració no gestiona de forma directa, els grans grups han trobat terreny per incrementar l'activitat. Fins a 11 firmes ja controlen el 15% de les places residencials catalanes assistides, amb un volum d'ingressos de la Generalitat que el 2019 representava almenys 45 milions, a través de concerts certificats. Les residències es van concentrant en menys mans i els grans centres tendeixen a copar el mercat.
A Catalunya, el preu mitjà d'una plaça en una residència privada és de 2.000 euros mensuals, segons dades facilitades per l'Associació Catalana de Recursos Assistencials (ACRA). La patronal, que representa un teixit empresarial de diferent tipologia que els grans grups, insisteix que les tarifes públiques són insuficients per satisfer el cost d'activitat, amb el conseqüent impacte en la gestió. Els nous pressupostos aprovats al Parlament han d'aportar millores. Caldrà veure, però, si són suficients. De moment, en les places de dependència severa, el finançament públic és de 1.749,06 euros al mes i, per a les de gran dependència, ascendeix a 1.869,41 euros, el mateix que fa deu anys.
L'impacte del coronavirus ha fet visibles totes les mancances: l'actualització pendent del model assistencial, vinculat a un canvi de fons del sistema de salut; els dèficits de finançament, amb un impacte directe en l'atenció i les retribucions dels treballadors; i la dificultat de l'administració per tenir un paper de major lideratge, fet que ha facilitat l'entrada de grans grups en la gestió de geriàtrics a la recerca de beneficis.
L'impacte del coronavirus ha fet visibles totes les mancances: l'actualització pendent del model assistencial, els dèficits de finançament i la dificultat de l'administració per tenir un paper de major lideratge
El Govern reconeix la necessitat de fer una "diagnosi compartida" per trobar noves solucions per al sector residencial -així ho ha admès a NacióDigital-, uns canvis que també reclamen patronals, sindicats i famílies. Alguns hauran de ser immediats, per preparar-se davant l'aparició de rebrots de l'epidèmia. L'Observatori de la Dependència d'ACRA i l'Hospital Universitari de la Vall d'Hebron treballen en un estudi a bona part de les 1.073 residències de Catalunya per millorar els protocols. Al seu torn, la Generalitat recorre al protocol del Pla d'Atenció Integrada Social i Sanitària, basat en què el personal sanitari de les residències formi part dels equips d’atenció primària, es connectin els sistemes d’informació i se centralitzi el subministrament de material sanitari i de farmàcia.
Els grans canvis que permetin fer avenços significatius, però, hauran de ser estructurals i no només conjunturals. I la clau passa per un nou enfocament del sistema de salut cap a l'atenció als pacients crònics. No hi ha solucions estables sense una evolució definitiva del model que s'ajusti a la piràmide d'edat i la demanda creixent de recursos sanitaris i sociosanitaris. Ha arribat l'hora de pensar més en els avis.
De qui han de ser les competències en residències?
La gestió de la crisi del coronavirus a les residències va motivar un moviment de la Generalitat el 8 d'abril, l'endemà que a Catalunya se superés el miler de morts en geriàtrics. El Departament de Salut va assumir-ne el control en el lloc de la conselleria de Treball, Afers Socials i Famílies, a qui corresponia la gestió del sector residencial. Totes dues conselleries són en mans d'ERC. Més enllà de la transformació de fons del sector, la pandèmia ha posat de manifest la necessitat d'una major connexió entre el sistema de salut i els centres que atenen gent gran. Ho ha verbalitzat el propi president de la Generalitat, Quim Torra, en compareixences públiques, fet que fa pensar que, en la composició del pròxim Govern -no hi ha data encara per a noves eleccions-, les competències del sector residencial passaran a dependre de la conselleria de Salut.
La gestió de la crisi del coronavirus a les residències va motivar un moviment de la Generalitat el 8 d'abril, l'endemà que a Catalunya se superés el miler de morts en geriàtrics. El Departament de Salut va assumir-ne el control en el lloc de la conselleria de Treball, Afers Socials i Famílies, a qui corresponia la gestió del sector residencial. Totes dues conselleries són en mans d'ERC. Més enllà de la transformació de fons del sector, la pandèmia ha posat de manifest la necessitat d'una major connexió entre el sistema de salut i els centres que atenen gent gran. Ho ha verbalitzat el propi president de la Generalitat, Quim Torra, en compareixences públiques, fet que fa pensar que, en la composició del pròxim Govern -no hi ha data encara per a noves eleccions-, les competències del sector residencial passaran a dependre de la conselleria de Salut.