Boi Ruiz: «Els governs no es podran permetre retallades en sanitat després del coronavirus»

Boi Ruiz (Barcelona, 1954) va pilotar les polítiques sanitàries del governs d'Artur Mas entre 2010 i 2016. En l'etapa com a màxim responsable del Departament del Salut, que va coincidir amb els anys més durs de la darrera crisi econòmica, es van aplicar retallades al sistema sanitari que van provocar constants mobilitzacions de professionals i usuaris. Ruiz defensa aquella gestió i situa el context de les decisions preses. Amb un ampli coneixement de la sanitat catalana -és metge, exerceix com a consultor, fa de professor universitari i va presidir la Unió Catalana d'Hospitals, patronal del sector sanitari concertat, on també va ser-ne director general-, l'exconseller té receptes que considera vigents per reformar un sistema sanitari al qual li diagnostica actualitzacions pendents.

En aquesta conversa amb NacióDigital des del seu domicili, Ruiz apunta que l'impacte de la crisi del coronavirus farà que els governs prioritzin les inversions a la sanitat pública. Argumenta també que l'Estat ha errat en la gestió de la pandèmia, per la tardança en la presa de decisions i la voluntat de recentralitzar competències, com la compra de material sanitari, en substitució dels governs autonòmics.

- Fa exactament vuit anys -l'abril del 2012-, al seu despatx de la conselleria de Salut, em va dir aquesta frase: "No em veig executant més retallades". Té la percepció que el gran públic només el recorda per això?

- Sí, allò va estigmatitzar aquell quinquenni. Des del punt de vista de les meves habilitats, jo no soc ni era un polític. I, per tant, parlava esperant que m'interpretessin pel que deia i no a partir d'altres interessos. Vaig cometre un error important en la primera entrevista que em van fer a TV3, quan em van preguntar si, en aquella situació de crisi, els ciutadans s'havien de fer d'una mútua. I vaig respondre que sí, evidentment, sempre i quan treballéssim per evitar la fallida del sistema públic. Quan vaig sortir de l'entrevista ja vaig veure el titular que estava difonent TV3. I em van advertir que la resposta hauria d'haver estat diferent. Hauria d'haver respost que jo era a la conselleria per evitar que la sanitat pública caigués i que, més enllà d'això, si algú es volia fer d'una mútua ho podia fer sense cap inconvenient. A mi em van estigmatitzar amb la idea que aconsellava els catalans que es fessin d'una mútua i que, a més a més, batallava per satisfer els interessos del sector privat.

- Pel que em diu, considera injusta l'etiqueta que se li ha penjat.

- Absolutament. Sobretot, escoltant les crítiques de tots aquells que havien deixat el Govern en aquell moment. Ells sabien quina era la situació econòmica. Recordo com el mes de juny [del 2010] es van començar a rebaixar els pressupostos autonòmics i també la retallada de sou als funcionaris que va fer el govern de l'Estat. I va continuar l'any següent, el 2011, quan encara hi havia un govern socialista a Madrid. Nosaltres ens vam trobar amb dos problemes. Primer, menys ingressos i, per tant, menys diners a la caixa. I, segon, la impossibilitat d'endeutar-nos més. Vam passar de poder gestionar amb la targeta Visa Or, sense límit, a tenir un límit de despesa. Aquella era la realitat. I, a partir d'aquí, el president Mas em va demanar que assumís un encàrrec. Em va dir: "Tu coneixes bé el model, et demano que facis el possible perquè el sistema sanitari no caigui". Aquell era l'encàrrec.

"El president Mas em va dir: 'Tu coneixes bé el model, et demano que facis el possible perquè el sistema sanitari no caigui'. Aquell era l'encàrrec"

- Diria, però, que Artur Mas li va proposar ser conseller per executar un pla d'austeritat a la sanitat catalana? En la tria hi havia implícit l'encàrrec?

- No anava vinculat a un pla d'austeritat. Es tractava de fer que, amb els diners disponibles, no caigués el sistema sanitari català. Era el mateix encàrrec que tenien altres consellers que veníem del món professional i no de la política. El meu encàrrec era que el sistema no entrés en fallida el mes d'octubre. Si nosaltres continuàvem gastant al mateix ritme uns diners que no teníem, no ho podríem haver assumit. No ho podíem gastar, perquè no teníem els diners i els bancs no ens els deixaven. Però li vaig fer una consideració al president: el que no podia ser és que, si nosaltres prioritzàvem la política sanitària, la sanitat mantingués el mateix percentatge en el pastís del pressupost de la Generalitat. I vam passar progressivament del 36% que representava el pressupost del Departament de Salut fins al 40%. Evidentment, la despesa va baixar, però hauria estat molt pitjor encara si s'hagués mantingut el 36%.

- Vostè venia de presidir la Unió Catalana d'Hospitals, parlava sovint amb l'administració i havia verbalitzat propostes concretes. Sabia què significava retallar en 1.500 milions el pressupost dedicat a la sanitat.

- L'encàrrec era molt difícil i vaig assumir-lo, perquè pensava que era possible fer-ho, pel coneixement que jo tenia i la capacitat de les estructures financeres del nostre sistema sanitari. De fet, el 2014 ja vam començar a remuntar una mica. Vam prendre la decisió de repartir l'esforç el més equitativament possible. I l'esforç va recaure en primer terme, com va passar a tot l'Estat, en aquells professionals que directament o indirecta depenen d'un finançament públic. En segon lloc, havíem d'intentar que la despesa farmacèutica, que pesava molt, s'aprimés. L'Estat va prendre decisions sobre els preus dels medicaments i nosaltres vam fer una política molt agressiva amb la utilització de genèrics.

En tercer lloc, si no teníem diners no podíem fer noves inversions. Per tant, vam ajornar tots els compromisos d'inversions que s'havien adquirit en l'etapa anterior. Una cosa que no s'ha explicat massa bé és que en el període de l'anterior Govern s'havien construït nous hospitals en base al model alemany: es començaven a pagar quan entraven en funcionament. El gener del 2011, allò significava un deute de 5.000 milions a pagar en 32 anys. I s'havia de fer front als pagaments d'aquelles inversions, que eren necessàries i no qüestionables. Però allò impedia fer noves inversions.

- Vol dir que les retallades a la sanitat catalana també s'expliquen per les inversions executades pel tripartit?

- Detallo la despesa a la qual havíem de fer front. Hi havia hagut un creixement de la despesa pública per sobre dels pressupostos, perquè els mercats financers eren de fàcil accés i els tipus d'interès eren baixos, i ningú plantejava una limitació en el crèdit. I d'un pressupost de 8.500 milions, aproximadament, la despesa acabava pujant a 10.500 milions. A les administracions es produeix un fet curiós que no succeeix al món privat: sempre es parla del pressupostos, però mai de l'execució.
 
- Els efectes de les retallades van significar que es tanquessin plantes senceres d'hospitals, que es disposessin de 1.100 llits menys o que s'aturessin quiròfans a les tardes per reduir l'impacte en el personal. L'impacte no va ser menor.

- Soc metge i n'he exercit molts anys. I alguna vegada vaig haver de prendre alguna decisió clínica dura per al pacient. Però sabia que, tot i que en aquell moment la presa de la decisió era dura, potser la meva acció podia permetre salvar la vida a aquella persona. Els metges tenim una sensibilitat especial amb la presa de decisions. De totes les mesures que especificava abans, per salvar la sanitat no n'hi havia prou. I, com que no n'hi havia prou, també havíem de limitar l'activitat i fer esperar la gent que es podia esperar. La priorització dels pacients s'havia de condicionar al criteri clínic. Per tant, reduir l'activitat significava que necessitaves menys llits i menys hores de quiròfans. I això va fer incrementar les llistes d'espera. Per cert, llistes d'espera que vam recuperar el 2014, quan ja teníem les mateixes xifres al 2010.

"Va quedar [del pas pel Govern] que la batalla eren les retallades i la privatització, malgrat que jo sempre he demanat que em diguin què vaig privatitzar"

Va quedar que la batalla eren les retallades i la privatització, malgrat que jo sempre he demanat que em diguin què vaig privatitzar. En canvi, vam fer moltes coses, com reordenar la cirurgia oncològica a Catalunya, en la línia d'atendre el que recomanava l'OMS. Érem molt seguidors d'un informe de l'OMS del 2010 que parlava de la sostenibilitat dels sistemes nacionals de salut. I deia una cosa que sempre hem defensat: more money for health and more health for money. Les recomanacions de l'OMS van ser una gran orientació, perquè en l'informe ja s'anticipava a la crisi econòmica que sacsejaria tots els països amb sistemes nacionals de salut.

- Per tant, rebutja aquella descripció que els feien de ser "alumnes avantatjats de l'austeritat".

- Austeritat és gastar menys del que tens. I nosaltres gastàvem el que teníem, no menys del que teníem. Gastàvem menys del que s'havia gastat abans, però això no era austeritat sinó realitat.

- Sense el pla que va posar en marxa a la seva arribada a la conselleria, defensa que el sistema sanitari català hauria col·lapsat aquell 2011?

- Si haguéssim continuat gastant igual, no hauríem arribat a finals d'any i, per tant, no hauríem pogut continuar els anys posteriors. Hauríem tingut enormes problemes, com no poder pagar nòmines. No hauríem tingut diners perquè ningú en els hauria prestat. I això no passava només a Catalunya, també passava a altres autonomies, com el País Valencià, que encara estava més tocada. Aquelles comunitats que històricament han estat més perjudicades amb el finançament van patir més. Es va fer el mateix arreu, no és que aquí inventéssim la sopa d'all. El que vaig aprendre en aquells cinc anys de conseller és que la posició política depèn del lloc de la taula on siguis. Que la salut no sigui una política d'estat fa que un dia un redueixi el preu dels medicaments i tothom protesti, i que quan governi l'altre, passi a la inversa. Amb les retallades va passar el mateix.

"El que vaig aprendre en aquells cinc anys de conseller és que la posició política depèn del lloc de la taula on siguis"

- Tornaria a prendre les mateixes decisions si es tornés a trobar en la situació que va afrontar com a conseller?

- Segurament, sí. Des del punt de vista micro, de ben segur que es van cometre errors amb el com fer-ho. Però al Parlament sempre deia el mateix: que em digui algú una altra fórmula. Recordo que preguntava que em diguessin d'on podíem treure els diners. Ara podríem entrar en la demagògia de les polítiques fiscals, de si es podria haver evitat l'eliminació del que quedava de l'impost de successions. Hi havia dirigents que ens demanaven que conservéssim un impost que al govern d'una altra comunitat, del seu color polític, no tenien. Per què els catalans hem de pagar dues vegades això del patrimoni, que és una cosa ben curiosa?

- Però, més enllà de la demagògia, eliminar l'impost de successions per un costat i, alhora, aplicar l'euro per recepta també és una aposta política.

- Però de l'impost de successions se'n va eliminar una mínima part que quedava. Estic d'acord que, segurament des del punt de vista polític i estètic, allò no va ser oportú fer-ho. Ara bé, l'aplicació de l'euro per recepta no comportava cap problema, i ho vam explicar. Ningú havia de pagar més de cinc euros al mes i, tots aquells que no podien pagar, no pagaven. Això ens va donar un volum de diners molt important, però no per recaptació de la taxa sinó per deixar d'adquirir medicaments a la farmàcia. Hi ha dos tipus de medicaments, els que ens prenem de manera pautada i aquells que has de prendre ocasionalment quan es presenta un símptoma determinat. En el cas dels medicaments ocasionals, si vas a la farmàcia i te'l donen, l'agafes. Si has de pagar un euro pel medicament, ja no l'agafes.

"Estic d'acord que, segurament des del punt de vista polític i estètic, l'eliminació de l'impost de successions no va ser oportú"

L'euro per recepta tenia una efecte dissuasori que ens va anar molt bé. El vam estar aplicant set mesos. Quan ens van obligar a fer marxa enrere amb això? Quan la Comunitat de Madrid també ho va aplicar. La hisenda de l'Estat no perdona, vol tenir tots els diners. I això que les comunitats autònomes recaptin alguna cosa que no passa per la caixa comuna els posa molt nerviosos. L'Estat va fer retirar-ho a Madrid i, de retruc, ens va afectar a nosaltres. Quan es va retirar, la gent em deia que l'euro per recepta no anava malament, perquè ningú podia dir que les persones vulnerables ho havien de pagar. Era una mesura que funcionava en d'altres països i que era estructural, més enllà de la situació de crisi.- Vostè que coneix al detall el sistema sanitari català, diria que la sanitat pública s'ha refet d'aquell pla de xoc que es va aplicar en un context de crisi?

- Sí, perquè una de les grans decisions que vam prendre va ser que no aprimaríem, des del punt de vista estructural, el sistema sanitari. És a dir, que si tancàvem una planta d'hospital no volia dir que la desmantellàvem sinó que no la dotàvem en aquell moment de recursos. Evidentment, en una situació excepcional, s'haurien obert. Recordo que hi havia moltes veus de gent del coneixement, i no de la política, que es preguntaven per què hi havia d'haver 62 hospitals a Catalunya. Ara en són 70. I no vam apostar per reduir el nombre d'hospitals perquè crèiem que aquell era un valor al qual no podíem renunciar. Haver fet marxa enrere en allò hauria estat molt difícil de recuperar. En canvi, reobrir plantes d'hospitals era molt més senzill.
 
- Quan aquests dies observa com s'aplaudeixen els professionals sanitaris en la lluita contra el coronavirus, pensa que aquests treballadors de la sanitat pública cobren el que els pertoca?

- Sempre he dit el mateix sobre aquesta qüestió. Quan parlem del PIB [producte interior brut] que es dedica a la sanitat, hem de tenir en compte una cosa que explicava el conseller Andreu Mas-Colell, del qual vaig aprendre moltíssim. Ell ens deia que el PIB no existia, perquè no hi havia una caixeta on hi haguessin els diners del PIB. Recordava que, simplement, és un indicador sobre el qual reflecteixes la despesa pública. I Mas-Colell deia que la qüestió cabdal era el retorn fiscal que el PIB produeix. Nosaltres estem dedicant un punt i escaig menys del PIB que la mitjana europea a la sanitat [concretament, a Catalunya equivalia el 2017, últim any amb dades comparades, al 5,2% del PIB, per sota de la mitjana espanyola (6,3%) i del conjunt de la Unió Europea (6,4%)]. I la meva preguntat ha estat sempre la mateixa: qui té el punt i escaig de PIB que li falta a la sanitat pública d'aquest país?

"Una de les grans lliçons que traurem aquests dies és que la gent entendrà el valor enorme que té el sistema sanitari"

Com suportem el sistema sanitari amb aquests punts de menys? Doncs, bàsicament, amb la despesa dedicada als nostres professionals, és a dir, els salaris, i la innovació tecnològica. Abans de discutir com hem d'incrementar aquesta despesa, primer hem d'explicar-li a la gent d'on traurem punts de la despesa pública. El que no pot ser polítiques de sí a tot. Una de les grans lliçons que traurem aquests dies és que la gent entendrà el valor enorme que té el sistema sanitari.

Amb la Marina Geli sempre diem una cosa: què hauria passat amb la crisi econòmica en termes de cohesió social si hagués fallat el sistema sanitari públic? Un gran sostenidor de la cohesió social durant la crisi va ser que no entrés en fallida el sistema sanitari. Amb les llistes d'espera i tot el que es vulgui, però tothom va poder accedir al sistema sanitari quan era necessari. Per això demano creure's les prioritzacions. I si es destina més a la sanitat del PIB s'ha de dir de quines polítiques es reduiran els recursos. Per què, si no és així, es pot fer demagògia i demanar als ciutadans si volen els diners a la sanitat o a l'Afganistan amb l'exèrcit. La gent assumiria aquest discurs amb maduresa, i més ara, després de la crisi del coronavirus.

- Ara que s'hi refereix. Creu que, després del que està implicant el coronavirus, serà massa impopular aplicar retallades a la sanitat? Algun govern s'ho podrà permetre?

- No s'ho podran permetre. Des del punt de vista de la capacitat, el nostre sistema sanitari no pot patir més reduccions pressupostàries ni més limitacions econòmiques. Tenim un sistema sanitari, i ara parlo també del model organitzatiu, pensat amb la lògica de Seguretat Social. Em feia molta gràcia quan em parlaven de les privatitzacions. Ja sabem que a Espanya hi ha quasi dos milions de ciutadans que tenen dret a una assegurança privada pagada amb diner públic? Són els funcionaris de l'Estat, a qui els dona cobertura Sanitas o Adeslas. No hi estic en contra d'aquest model, però després de quina equitat parlem? O tots o ningú. I ja no ens referim de l'equitat entre comunitats autònomes.

- Li he escoltat dir darrerament que el sanitat catalana està pensada per a una demanda i un volum de població de fa 20 anys. Per què no hem posat al dia el sistema?

- La primera cosa que hem de reforma és el model organitzatiu. Segon, tenim un sistema sanitari pensat per un volum de població que ha augmentat en un milió de persones en les últimes dues dècades. Però, a més a més, les persones que hem d'atendre viuen més anys, perquè el sistema ha aconseguit que algunes malalties per les quals abans ens moríem ara són malalties cròniques. Ens podem morir amb aquella malaltia però no d'aquella malaltia.

En l'atenció a la cronicitat vam començar a avançar en la meva etapa de conseller de la mà de Rafael Bengoa, conseller de Salut al País Basc. Intentàvem reorganitzar el sistema per no haver d'atendre només persones joves amb malalties agudes sinó sobretot aquella pressió assistencial vinculada a la cronicitat. En resum, un sistema que atén més persones amb més demanda. I això vol dir més recursos: més personal sanitari per atendre una població que demanda més serveis. Hem de recordar que les plantilles es van començar a recuperar el 2014, aquest no és el problema. El problema és que no tenim prou professionals, perquè la universitat del nostre país viu d'esquena al mercat. La formació dels metges no està ajustada a les necessitats que tindrem. I ja no dic en el cas de la infermeria. El 2010 ja vam haver d'importar professionals de l'estranger.

"No hi ha cap país del món que estigui preparat estructuralment [en el sistema sanitari] per afrontar una crisi com la del coronavirus"

- Per aquesta falta d'actualització que descriu del sistema sanitari, ha estat més difícil atendre l'onada del coronavirus? O l'allau de casos d'aquesta crisi col·lapsa qualsevol sistema sanitari?

- Això desborda qualsevol previsió. És un tema de volum, exponencial i en molt poc temps. No hi ha cap país del món que estigui preparat estructuralment per afrontar això. I nosaltres, els europeus, hem actuat amb certa supèrbia. Dèiem que els xinesos tenien un sistema sanitari deficient i que havien hagut de construir hospitals. Però ens ho havíem d'haver mirat bé. La vella Europa es pensava que el virus no arribaria i, en el cas que arribés, enteníem que el nostre sistema sanitari era incomparablement millor que el xinès. I pensàvem que resistiríem, fins al punt que es va dir que ja vam crear alarmisme amb la grip A, per la previsió que es va fer.

"La vella Europa es pensava que el virus no arribaria i, en el cas que arribés, enteníem que el nostre sistema sanitari era incomparablement millor que el xinès"

Es transmetia un missatge de tranquil·litat. Aquest ha estat un dels principals pecats d'Europa, que també ha pensat en quines decisions s'havien de prendre pensant en les conseqüències econòmiques. I, malgrat tot, crec que a Catalunya ho estem fent enormement bé. Al sistema, que ja estava al límit de capacitat perquè així ho indiquen les llistes d'espera, hi hem afegit el coronavirus. Per tant, només es pot créixer en recursos com s'està fent: habilitant espais dins dels propis hospitals, reconvertits en UCI, i ocupant espais públics habilitats per a un altre ús, com els pavellons.

- Observant les decisions que s'han pres per contenir el coronavirus, si avui fos conseller de Salut, hauria aplicat alguna mesura diferent de la que s'han posat en marxa?

- A nosaltres ens va pertocar atendre la crisi de l'Ebola, que a l'Estat va ser gestionada d'una manera curiosa i va comportar responsabilitats polítiques a Madrid. Aquí vam treure el manual que teníem davant una situació d'epidèmia. El que s'ha de fer és detectar la gent infectada, aïllar-la i tractar-la, i protegir els que no estan infectats. Sabent el que s'ha de fer, resulta molt important quan ho fas.

"Les decisions d'anticipació al coronavirus han estat molt condicionades per la centralització de les competències"

El què fer és fàcil? La qüestió és quan ho fas i també com ho fas. Des del meu punt de vista, el què s'ha atès, una altra cosa és si amb la suficient intensitat. Per exemple, massificar els tests de detecció, fer la prova a la població, ens pot donar una visió real del que està passant. Pel que tinc entès, això ja s'està ampliant. Aïllar els ciutadans també era imprescindible. Quan deien que a Igualada ja tenien el pavelló preparat per si el necessiten com a espai per a pacients, crec que és un exemple d'una bona decisió d'anticipació. I les decisions d'anticipació han estat molt condicionades per la centralització de les competències. S'ha produït aquesta reivindicació històrica del Ministeri de Sanitat de centralitzar les compres.

- Aquest ha estat el gran error, la centralització de compres que ha fet l'Estat?

- No cal confondre dues coses: una és controlar les compres de forma centralitzada i l'altra és fer-les. La dèria de l'administració en general que per fer ha de posseir és un model napoleònic. Es poden controlar les coses derivant-ne l'execució. L'argument de centralitzar es basava en la voluntat d'evitar que territoris amb menys volum de població i, per tant, menys poder de compra quedessin al marge dels tractes amb els proveïdors. Controlar-ho, però, no implica fer-ho, perquè això resta agilitat al sistema. La centralització de compres per part de l'Estat no ha portat cap benefici. En tot cas, ha portat retards. Si les comunitats autònomes haguessin pogut anar als mercats per comprar i, si calia, compartir les compres sota el criteri del Ministeri de Sanitat, hauria estat més eficaç que el que ens ha passat. I una altra cosa: en el primer minut que l'OMS va declarar que el coronavirus era una pandèmia, hauríem haver d'actuat amb el manual complert.

"La centralització de compres [de material sanitari] per part de l'Estat no ha portat cap benefici. En tot cas, ha portat retards"

- Vol dir que s'ha improvisat?

- S'han volgut donar les males notícies a trossos. I, més que improvisació, s'ha allargat la presa de decisions. Catalunya va demanar el confinament molt ràpidament i, al final, s'ha vist escoltada. El quan, en aquest tipus de situacions, és molt important.